湖北兆龙药业有限公司
“9·16”一般火灾事故调查报告
2017年9月16日湖北兆龙药业有限公司发生一起火灾事故，造成2人受伤，直接经济损失853.24万元。事故发生后，省委、省政府、市委、市政府主要领导同志先后作出重要批示，要求严查原因、严肃处理、深刻吸取事故教训，坚决防止此类事故再度发生。黄冈市委、市政府高度重视，要求全力抢救伤员，最大程度减少人员伤亡。市安监局、市消防支队等单位有关领导也迅速赶赴现场指导救援善后处置工作，龙感湖管理区主要负责人及相关部门领导第一时间赶赴现场，启动了应急预案。
依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，
9月18日，黄冈市政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市总工会、市公安局、市质监局、市消防支队、龙感湖管理区等单位组成的黄冈市人民政府龙感湖管理区湖北兆龙药业有限公司“9.16”一般火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市检察院派员参加，同时聘请有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）企业基本情况
湖北兆龙药业有限公司成立于
2009年12月29日，法定代表人为段旭峰，工商注册资金1465万元（统一社会信用代码9142110069802402XQ），经营期限：
2009年12月29日至
2039年12月28日，经营范围：医药中间体、染料的制造销售，位于黄冈龙感湖管理区化工园区，占地面积20133.25㎡，建筑面积5700㎡，现有员工120人，主要生产二硝基二苄、水杨醛、3,3-二甲基丙烯酸甲酯。
（二）企业项目建设情况
经湖北省发改委备案（登记备案项目编码2010110027200058），项目经九江市环保科学研究所评定为可行性建设项目（国环评证乙字第2301号）。项目被黄冈市环境保护局批复认可（黄环函[2011]102号）；消防设计工程经龙感湖公安消防大队备案认可（备案号420000WSJ100004183，验证码7113）。使用及生产的危险化学品，经湖北省危险化学品登记办公室登记（鄂危化临登第2011023号）。
2013年11月22日，由于该危险化学品使用量未达到国家标准，黄冈市安监局未受理该企业办理《危险化学品使用许可证》的申请。2015年该企业二硝基二苄、水杨醛、3,3-二甲基丙烯酸甲脂改扩建项目设立安全评价报告于
2015年8月22日通过了专家评审，于
2016年6月30日通过了安全验收。目前已建成的医药中间体、高日晒高水洗分散染料系列，固定资产投资3000万元，流动资金投入2000万元。建有30t／d的高浓度废水蒸发脱盐处理设施、200t／d废水处理设施、3套二级喷淋废弃处理装置。
（三）事故车间基本情况
事故车间为缩合车间，建筑面积
1800平方米，三层钢架结构，分别有制钠、干燥、缩合、中和、压滤、烘干、包装、废水处理等工序。三楼制钠工序有反应釜10台、干燥工序反应釜10台，二楼缩合工序有反应釜20台、中和工序有反应釜2台、中转工序有反应釜4台，一楼有2台
18立方米储罐，主要储存甲醇和甲苯的混合物。员工61人，其中管理人员3人。
9月16日上午当班人员6名，11时25分有3人离开生产区用餐。
工艺流程为：制钠→干燥→酯化缩合→中和→中转→压滤→烘干→包装→废水处理。
（四）事故当事人的基本情况
1、伤者基本情况
重伤（1人）
鲁品如，男，现年55岁，身份证号：422130196203122519，黄梅县新开镇宝兴村二组人。
2017年5月1日与湖北兆龙药业有限公司签订了劳动合同书，缩合车间制钠、干燥工序的操作工。事故发生时在缩合车间3楼当班，后送往九江市第一人民医院抢救治疗。
‚ 轻伤（1人）
李良安，男，现年53岁，身份证号：360203196401191012，江西省景德镇市昌江区人，于
2015年11月2日与湖北兆龙药业有限公司签订劳动合同，缩合车间缩合、中和、中转工序的带班长，事故发生时在缩合车间巡查，后送往九江市第一人民医院治疗。
二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后情况
（一）事故发生经过
9月16日上午11点31分，湖北兆龙药业有限公司缩合工艺10号反应釜在滴加完邻硝基甲苯和甲酸乙酯，在保温第一阶段温度升高，当班操作人员未能及时向反应釜内注入冰盐水降温，亦未能及时灌注冷却水终止反应进行。导致高温物料冲出反应釜，冲出物料中含有甲苯、氢气等混合气，气体经塑料放空管排出过程中与放空管摩擦产生静电，导致闪爆，紧接着物料溅射引发部分反应釜、中间罐发生燃烧，进而引起爆炸。缩合工艺所在的2号厂房燃烧时，相继引燃停放在2号厂房外的一辆成品运输大货车以及1号厂房旁一辆叉车，叉车又引燃了1号厂房内金属钠原材料仓库。
（二）信息报告及应急处置
事故发生后，该公司展开现场处置的同时，安排人拨打“119”和“120”以及向政府及相关部门报告。接到事故报告后，龙感湖管理区、市消防支队、市安监局、市环保局环境监察支队负责人第一时间赶赴现场，龙感湖管理区主要领导会同现场市直部门负责同志就应急救援工作进行部署安排，成立了医疗救治、现场警戒、救援灭火、疏散引导、舆情管控、环保检测等6个工作专班。
市消防支队快速调集了武穴、黄梅、龙感湖的消防官兵和消防设备，准确研判火场中的化学物料，采用水泥干粉等正确方法奋战近5个小时，控制了火情，消除了罐区危险。
通过对火灾和可能造成的影响进行分析研判，龙感湖管理区又采取设置防火隔离带，连夜组织突击队，抢筑两道防火堤，安排有关人员通宵值班，加强现场观测。
16日晚上12时许，市委常委、常务副市长张社教同志亲临火灾现场，召开会议部署下一阶段重点工作，并亲自指挥参加金属钠等危化品转移。
17日上午9时许，省安监局领导和3名危化专家赶赴火灾现场，指导现场残存危险化学品转移、清除工作。下午6时许，金属钠仓库残留物全部清理完毕。
18日下午2时许，缩合车间5个反应釜的甲醇钠混合液安全转移。下午7时许，缩合车间的13吨煤油被安全转移。
19日上午11时许，处理甲乙醇混合液7吨。
（三）善后处理及直接经济损失
由市环保局环境监察支队和龙感湖管理区环保局组成的环保应急处置组对现场大气和水进行监测，未造成环境污染。龙感湖管理区组织专家对残留物品进行了转移处置，未发生次生灾害和事故，事故中2名受伤人员得到及时治疗。该起事故造成直接经济损失853.24万元。
三、事故发生的原因和事故性质
经现场勘察、调查询问相关人员及综合省市专家进行的技术分析，调查组认为：
（一）直接原因
10号缩合釜（原料：邻硝基甲苯
470kg、甲酸乙酯
187kg、甲醇钠
100kg、煤油
1335kg，反应后产物：二硝基二卞和氢气）超温后产生大量可燃气体（氢气和原料挥发物），过量气体经塑料放空管排出过程中与放空管摩擦产生静电，导致闪爆，引发火灾。当班人员现场处置不当。缩合釜当班操作工何国柱在11点25分左右发现10号釜温度异常（达到12摄氏度，正常温度应为7-8℃）后，报告当班班长李良安，李良安观察后发现温度为
13℃，认为此温度尚在安全可控范围，夹套冰盐水开后，未采取进一步降温措施，离开10号釜，巡查至离10号釜7
-8米距离后，身后10号釜发生火灾。
（二）管理原因
1、湖北兆龙药业有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是安全培训不到位。对员工的安全培训流于形式，存在事故车间当班人员洪冬荣上岗前未经培训合格的情况。二是管理制度不健全，未完善交接班制度。三是隐患排查自查自改不到位、不彻底。货车违规停放处于甲类厂房爆炸区域范围（
15米）之内；擅自改变仓库用途，将甲类物质金属钠存放在乙类仓库，且安全距离不够；对龙感湖安监局下达的隐患整改指令未及时整改到位。四是对重点岗位员工的现场处置培训不到位。当班人员现场处置不当，在当班作业过程中，对发现温度异常，未及时采取有效的处置措施进一步降低温度。五是企业应急救援能力差。企业在事故发生后没有启动应急救援预案，未采取有效措施防止事故扩大。
2、龙感湖管理区安监局安全监管不到位。一是未督促湖北兆龙药业有限公司在隐患整改期间采取有效措施确保生产安全，该企业在隐患整改期间发生安全事故。该局对湖北兆龙药业有限公司法人于
2017年1月6日和
8月10日分别进行了主体责任落实谈话提醒和约谈，并先后于
2017年2月21日、
8月4日、
8月10日、
8月23日、
9月2日对该企业进行过5次检查，每次检查都下达了《责令期限整改指令书》，其中
9月2日还组织省专家库专家对该企业进行专家问诊，对专家提出的27处隐患向该企业下达了整改指令，于
9月8日收到了该企业的整改方案，但督促企业落实隐患整改的力度不大，防范不力。二是未及时发现湖北兆龙药业有限公司在安全培训教育上存在的突出问题，安全监管存在漏洞。
3、属地管理责任不落实。龙感湖管理区工业园区管委会未严格执行《龙感湖管理区安全生产委员会关于进一步明确区安委会成员单位安全生产工作职责的通知》（龙安[2017]06号）的规定，属地安全生产管理工作职责履行不到位，未督促园区企业落实隐患排查治理。龙感湖管理区履行安全生产工作职责不到位，未落实《中共黄冈市委 黄冈市人民政府关于推进安全生产领域改革发展的意见》，完善工业园区安全监管体制。该区于2015年4月3日就下发了《关于设立管理区安监局工业园区分局的通知》（龙机编[2015]3号），设立了管理区安监局工业园区分局，但实际上管理区安监局工业园区分局只有局长1人（由管理区安监局副局长兼任），工作无经费、无办公场所，形同虚设。
（三）事故性质
经调查组认真调查及分析认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
四、对相关责任人员及单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1、何国柱，女，46岁，湖北兆龙药业有限公司缩合车间操作工。在当班作业过程中，对发现温度异常，未及时采取有效的处置措施，违反了操作规程，对该起事故的发生负直接责任，涉嫌
犯罪，建议公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
2、李良安，男，53岁，湖北兆龙药业有限公司缩合车间缩合、中和、中转工序的带班长。在当班巡查过程中，在操作工报告反应釜温度异常后，未能及时采取有效的处置措施，对该起事故的发生负直接责任，涉嫌
犯罪，建议公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。
3、郑灵清，男，58岁，湖北兆龙药业有限公司缩合车间副主任，负责缩合车间生产工作，对缩合车间生产监督不到位，对车间员工安全培训不到位，对该起事故的发生负直接领导责任，建议责成湖北兆龙药业有限公司依据企业管理规定撤销郑灵清的职务。
4、胡良富，男，62岁，中共党员，湖北兆龙药业有限公司缩合车间主任，车间存在新进员工未按要求培训直接上岗的情况，对操作工人的安全教育培训流于形式，工人违反操作规程，对事故发生负直接领导责任，建议责成湖北兆龙药业有限公司依据企业管理规定进行处理。
5、李元宏，男，51岁，中共党员，湖北兆龙药业有限公司安环部经理。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负直接领导责任，建议监察机关依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，给予党内严重警告处分。
6、丁定训，男，68岁，中共党员，湖北兆龙药业有限公司副总经理，缩合车间项目负责人。未根据缩合车间的生产状况及时排查车间存在的安全隐患，对该起事故负重要领导责任，建议责成湖北兆龙药业有限公司依据企业管理规定进行处理。
7、段旭峰，男，47岁，中共党员，湖北兆龙药业有限公司法定代表人、总经理。未履行主要负责人的安全生产工作职责，督促检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患，对事故的发生负重要领导责任，建议责成市安监局依法对其实施行政处罚，并责成湖北兆龙药业有限公司免去段旭峰总经理职务，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，同时由监察机关依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，给予党内严重警告处分。
8、赵金虎，男，58岁，中共党员，龙感湖管理区安监局副局长、龙感湖管理区安监局工业园区安监分局局长。未认真履行安全监管职责，安全监管不到位，未督促该企业在隐患整改期间采取有效措施防范事故发生，对该起事故负领导责任。建议责令龙感湖管理区根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》对其通报批评。
9、朱家仁，男，中共党员，龙感湖管理区安监局局长。履行安全监管职责不到位，未督促工业园区完善安全监管体制建设，对该起事故负领导责任，根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，建议责令作出书面检查。
10、林青，男，中共党员，龙感湖管理区工业园区管委会联络办主任，具体负责园区企业管理，未严格落实“三个必须”要求，对该起事故负领导责任。建议责令龙感湖管理区根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》对其通报批评。
11、陈国平，男，中共党员，龙感湖管理区工业园区管委会主任。履行安全监管工作职责不到位，作为工业园区负责人，未认真履行《龙感湖管理区党委管委领导干部安全生产责任清单》要求，完善园区安全监管体制建设，明确安全生产任务分工，督促工业园区履行安全生产工作职责，对该起事故负领导责任。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的规定，建议责令作出书面检查。
（二）对有关单位的处理建议
1、责成黄冈市安监局依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，对湖北兆龙药业有限公司实施行政处罚。
2、责成龙感湖管理区依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对龙感湖管理区工业园区管委会、龙感湖管理区安监局进行通报批评。
3、责成龙感湖管理区向黄冈市人民政府作书面检查。
五、事故防范措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生产管理，促进全市各行业领域安全健康发展，提出如下防范措施：
（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线。
龙感湖管理区及其有关部门要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，履行安全生产职责，落实工业园区安全监管机构和人员，强化事故防控体系建设，进一步深化安全生产大检查工作。
（二）认真吸取事故教训，严格落实企业主体责任。
各类生产经营单位要举一反三，切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、法律意识和责任意识，建立健全安全生产责任体系，要深入推进隐患排查治理工作，落实企业负责人隐患排查治理的第一责任，做到“谁检查、谁签字、谁负责”，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场。
（三）强化安全教育培训，提高从业人员安全意识和能力。
各类企业特别是危化品企业要高度重视安全教育培训工作，严格执行“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，让从业人员了解安全技术特点，掌握安全防护知识。要开展多种形式的教育培训活动，学习有关法律法规、岗位操作规程，开展应急演练，切实增强安全意识，提高操作技能，提升应急处置能力。
（四）严格部门监管，切实做好安全监管工作。
各监管部门对行业领域企业，尤其是高危行业领域企业，要通过各种途径，加大监管力度，采取明查、暗访、随机抽查等方式，严格执法，要求企业对查出的隐患要严格整改到位，做到不安全不生产，确保生产安全。
黄冈市人民政府龙感湖管理区湖北兆龙药业
有限公司“9.16”一般火灾事故调查组
2017年12月13日